Χρειάζονται τελικά τα (δημόσια) διαγνωστικά εργαστήρια; – Ερωτήματα και προβληματισμοί με αφορμή τη διαχείριση της πανδημίας

Ο καλύτερος τρόπος για να διαβάλλεις ένα σύστημα ή ένα θεσμό, είναι να τον απαξιώσεις. Και ο καλύτερος τρόπος για να απαξιώσεις σε μια χώρα υβρίδιο νεοφιλελεύθερης οικονομικής πολιτικής και συντηρητικής Ανατολικής ορθοδοξίας, είναι να το συνδέσεις με το δημόσιο χρήμα. 

Εξ ου και ο τίτλος αναφέρεται στο ζήτημα των δημοσίων εργαστηριακών υποδομών. Διαχρονικά οι κυβερνήσεις από την ίδρυση του ΕΣΥ και μετά, επέτρεψαν στον ιδιωτικό τομέα να διαχειρίζεται όπως θέλει το ζήτημα των προληπτικών και τακτικών εξετάσεων (με ότι αυτό συνεπάγεται στο ζήτημα της προκλητής ζήτησης). 

Αυτό ουσιαστικά δημιούργησε την εντύπωση στον κόσμο ότι η ειδικότητα της Εργαστηριακής Ιατρικής αφορά μια αιμοληψίες και ένα bold σε παθολογικές τιμές. Η διαδικασία της καλλιέργειας και ταυτοποίησης μικροοργανισμών εξαφανίστηκε από την κοινή γνώση, και ότι εξαφανίζεται από την κοινή γνώση είναι ακόμα πιο εύκολο να το εξαφανίσεις και από τις δημόσιες δομές. 

Με αυτόν τον τρόπο τα εργαστήρια στην Ελλάδα έμειναν να παρακολουθούν από μακριά τις οποίες εξέλιξης, κυρίως στον ανερχόμενο τομέα της μοριακής διαγνωστικής. Επί του πρακτέου ελάχιστα νοσοκομεία εξοπλίστηκαν με αντίστοιχα μηχανήματα και η εκπαίδευση για τους ειδικευόμενους έγινε προνόμιο σε όσους και όσες ασχολούνταν με την έρευνα. Παράλληλα τα οποία διαγνωστικά κέντρα ιδρύθηκαν σε κεντρικές πόλεις, έγιναν αποθήκη για βύσματα, μεταφορικά και κυριολεκτικά. 

Πάραυτα, η μοριακή διαγνωστική, με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία θεωρείται ένας γρήγορος και αξιόπιστος τρόπος για την αρχική κατευθυντήρια γραμμή στη διαδικασία της διάγνωσης. 

Αυτή λοιπόν είναι η κατάσταση στα δημόσια ιατρικά εργαστήρια τη στιγμή 0 που ξεκινά η πανδημία του COVID-19. Εδώ υπάρχουν δύο ενδεχόμενες κινήσεις. Ή να προσπαθήσεις (χωρίς να είναι σίγουρο ότι θα το καταφέρεις) να λύσεις το υπάρχον πρόβλημα ή να προσπαθήσεις να πείσεις τον κόσμο ότι δεν χρειάζεται. 

Η πολιτική ηγεσία του υπουργείου Υγείας αποφάσισε το δεύτερο. 

Ο COVID-19 είναι ένας  RNA ιός με μεγάλη δυνατότητα μετάδοσης με δείκτη Ro 2,6 (1). Τι σημαίνει πρακτικά αυτό; Ότι κατά μέσο όρο ένας φορέας του ιού μπορεί να μεταδίδει τον ιό σε 2,6 άτομα. Και γιατί αυτό είναι σημαντικό; Γιατί μέχρι να αντιληφθούν οι νέοι φορείς του ιού ότι πάσχουν (όταν εκδηλώσουν δηλαδή συμπτώματα), θα έχουν πολλαπλασιαστικά μεταδώσει τον ιό σε αρκετά νέα άτομα (χαρακτηριστικά το όριο για κίνδυνο πανδημίας είναι το R να είναι μικρότερο του 1). Γι’ αυτό έχει νόημα και τα μέτρα περιορισμού κυκλοφορίας. Για τον ίδιο λόγο επίσης έχει νόημα ο τυχαίος μαζικός δειγματοληπτικός έλεγχος που έγινε στη Νότια Κορέα  (2). Η μέθοδος αυτή του 《σφυριού και του χορού) σε αντίθεση με την μέθοδο της διασποράς (mitigation) και της ανοσίας αγέλης, επενδύει στην επιθετική καταστολή του ιού σε μικρό χρονικό διάστημα (hammer) ώστε να μειωθούν τα κρούσματα και ο ρυθμός μετάδοσης, ώστε να κερδηθεί χρόνος για τη δεύτερη φάση (dance) όπου τα μέτρα πλέον προσαρμόζονται στην κάθε περιοχή και στην κάθε χρονική φάση. 

Χωρίς αυτή τη δυνατότητα οι αριθμοί κρουσμάτων και ο δείκτης θνητότητας (το ποσοστό των ασθενών που πεθαίνουν από τον ιό επί του συνολικού αριθμού των κρουσμάτων) υπολογίζονται με ειδικούς μαθηματικούς τύπους, οι οποίοι για να επιβεβαιωθούν χρειάζονται ένα διάστημα τριών τουλάχιστον εβδομάδων (3).  Άρα σε μια μεγάλη μερίδα του πληθυσμού χωρίς περαιτέρω στοιχεία αναγκαζόμαστε να κινούμαστε τυφλά. Υποτίθεται ότι σε ένα βαθμό αυτό περιορίζεται μέσω των μέτρων καραντίνας. Όμως εκεί που δεν περιορίζεται είναι στο τι ακριβώς συμβαίνει σε όσους και όσες εργάζονται, και κυρίως στο προσωπικό των δομών υγείας, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε απρόβλεπτες καταστάσεις. 

Εκτός όμως από τα προηγούμενα, η μοριακή καταγραφή και ανάλυση του ιού, παρέχει δυνατότητα για κατανόηση της λειτουργίας του και της αναπαραγωγικής του δράσης (4) και άρα τη δυνατότητα συμβολής στην παγκόσμια προσπάθεια αντιμετώπισης του ιού. 

Υπάρχουν τρεις μέθοδοι ανίχνευσης και διάγνωσης του ιού (5): 

–E real time R-PCR για την αρχική διάγνωση 

–Ορολογική ανίχνευση αντισωμάτων για παρακολούθηση της εξέλιξης και για επαλήθευση της διάγνωσης (με το πέρας 5 ημερών) 

–Ν real time R-PCR για την επιβεβαίωση της διάγνωσης  

Οι δύο από τις παραπάνω τεχνικές χρειάζονται μηχανήματα μοριακής ανίχνευσης, ενώ η δεύτερη όχι. Χωρίς καμία από τις παραπάνω μεθόδους η ανίχνευση  των περιστατικών και η λειτουργία των νοσοκομειακών μονάδων βασίζεται στην τύχη. 

Γι’ αυτό ΔΕΝ αρκεί ο περιορισμένος μοριακό έλεγχος στα ύποπτα κρούσματα. Χρειάζεται: 

–Διασπορά των μηχανημάτων μοριακής διάγνωσης στα γενικά νοσοκομεία 

–Επίταξη μηχανημάτων μοριακής διάγνωσης από ιδιωτικά διαγνωστικά franchise 

–Εκπαίδευση των ειδικευομένων εργαστηριακών στις τεχνικές αυτές 

–Δωρεάν σεμινάρια για τη χρήση των μηχανημάτων μέσω τηλεδιάσκεψης 

–Διενέργεια των εξετάσεων ανίχνευσης μόνο στα δημόσια νοσοκομεία και διαγνωστικά κέντρα 

–Τυχαίος δειγματοληπτικός έλεγχος σε χώρους εργασίας και super market 

–Έλεγχος των εργαζομένων σε δομές υγείας και διανομής προϊόντων 

Τα παραπάνω είναι βήματα για την πλήρη αντιμετώπιση και κατανόηση του φαινομένου. Βήματα σε μια δύσκολη περίοδο γιατί οι πολιτικές των μνημονίων και της λιτότητας άφησαν πίσω τους ένα ετοιμοθάνατο σύστημα υγείας με εργαστήρια τα οποία υπολειτουργούν. Υπάρχει ένας ολόκληρος κόσμος μέσα στο μικροσκόπιο, τον οποίο επειδή δε βλέπουμε, δε σημαίνει ότι δεν είναι και επικίνδυνος. Και δυστυχώς η υποβάθμιση αυτή των δημοσίων εργαστηριακών δομών μας έχει στερήσει τη δυνατότητα σοβαρών επιδημιολογικών προσεγγίσεων. 

Καλώς ανησυχούμε λοιπόν όλοι για τους γονείς μας, αλλά αν τα μέτρα αυτά δεν εφαρμοστούν και καταλήξουμε  να ανησυχούν οι γονείς μας αν θα επιστρέψουμε από τις δουλειές μας. Γιατί αν πάμε πίσω από τα διεθνή πρωτόκολλα ασφαλείας (6) δε θέτουμε σε κίνδυνο μόνο τους εργαζόμενους στο χώρο της υγείας (πρόσφατη οδηγία του ΕΟΔΥ ότι σε περίπτωση έλλειψης υλικών, χρήση μιας μάσκας και ενός ζευγαριού για όλη την ημέρα), αλλά και το σύνολο του πληθυσμού που καλούμαστε να προστατεύσουμε σε αυτές τις δύσκολες στιγμές (7). 

Χριστοδούλου Πάνος,
Ειδικευόμενος Ιατρικής Βιοπαθολογίας / Εργαστηριακής Ιατρικής, MSc Διοίκησης Μονάδων Υγείας, Υποψήφιος Διδάκτορας Ιατρικής Πανεπιστημίου Πατρών, PGcert Διαχείρισης Κρίσεων στη δημόσια υγεία και ανθρωπιστικής απάντησης 

Βιβλιογραφικές Αναφορές 

1.Report 3: Transmissibility of 2019-nCoV , Natsuko Imai, Anne Cori, Ilaria Dorigatti, Marc Baguelin, Christl A. Donnelly, Steven Riley, Neil M. Ferguson , WHO Collaborating Centre for Infectious Disease Modelling   MRC Centre for Global Infectious Disease Analysis Abdul Latif Jameel Institute for Disease and Emergency Analytics (J-IDEA) Imperial College London

2.Coronavirus: The Hammer and the Dance, What the Next 18 Months Can Look Like, if Leaders Buy Us Time, Tomas Pueyo

3.Report 4: Severity of 2019-novel coronavirus (nCoV)  , Ilaria Dorigatti + , Lucy Okell + , Anne Cori, Natsuko Imai , Marc Baguelin, Sangeeta Bhatia, Adhiratha Boonyasiri, Zulma Cucunubá, Gina Cuomo-Dannenburg, Rich FitzJohn, Han Fu, Katy Gaythorpe , Arran Hamlet, Wes Hinsley, Nan Hong , Min Kwun, Daniel Laydon, Gemma Nedjati-Gilani, Steven Riley, Sabine van Elsland, Erik Volz, Haowei Wang, Raymond Wang, Caroline Walters , Xiaoyue Xi, Christl Donnelly, Azra Ghani, Neil Ferguson * . With support from other volunteers from the MRC Centre. 1 , WHO Collaborating Centre for Infectious Disease Modelling , MRC Centre for Global Infectious Disease Analysis , Abdul Latif Jameel Institute for Disease and Emergency Analytics (J-IDEA)  Imperial College London

4.Report 5: Phylogenetic analysis of SARS-CoV-2 , Erik Volz 1 , Marc Baguelin, Sangeeta Bhatia, Adhiratha Boonyasiri, Anne Cori, Zulma Cucunubá, Gina Cuomo- Dannenburg, Christl A. Donnelly, Ilaria Dorigatti, Rich FitzJohn, Han Fu, Katy Gaythorpe, Azra Ghani, Arran Hamlet, Wes Hinsley, Natsuko Imai, Daniel Laydon, Gemma Nedjati-Gilani, Lucy Okell, Steven Riley, Sabine van Elsland, Haowei Wang, Yuanrong Wang, Xiaoyue Xi, Neil M. Ferguson WHO Collaborating Centre for Infectious Disease Modelling ,MRC Centre for Global Infectious Disease Analysis , Abdul Latif Jameel Institute for Disease and Emergency Analytics (J-IDEA)  Imperial College London

5.AACC Learning Lab for Laboratory Medicine on NEJM Knowledge, Coronovirus disease 2019

6.Advice on the use of masks in the community, during home care and in health care settings in the context of the novel coronavirus (2019-nCoV) outbreak Interim guidance , WHO 29 January 2020

7.Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected, Interim guidance , WHO 25 January 2020